Jak rozpoznaje się i leczy przełom tarczycowy (hipermetaboliczny) oraz śpiączkę hipometaboliczną (obrzęku śluzowatego) w endokrynologii i medycynie ratunkowej?

**Przełom tarczycowy** (skala Burcha i Wartofsky’ego: wysoka gorączka > 39–40°C, znaczna tachykardia/migotanie przedsionków, niewydolność serca, pobudzenie/majaczenie/śpiączka, biegunka/żółtaczka): leczenie wielokierunkowe: (1) **tyreostatyk** blokujący syntezę hormonów (**tiamazol / metamizol i.v./p.o. lub propylotiouracyl PTU**, który dodatkowo hamuje obwodową konwersję T4 do T3!), (2) **preparat jodu** (płyn Lugola) podawany **dopiero po co najmniej 1 godzinie od podania tyreostatyku** (efekt Wolffa-Chaikoffa!), (3) **beta-bloker (propranolol)**, (4) **glikokortykosteroid (hydrokortyzon i.v.)**. **Śpiączka hipometaboliczna** (skrajna niedoczynność tarczycy: hipotermia, bradykardia, hipowentylacja z hiperkapnią, hiponatremia): podaje się **hydrokortyzon i.v. PRZED lub równocześnie z dożylną lewotyroksyną (L-T4)** (aby uniknąć wywołania przełomu nadnerczowego!).

W przełomie tarczycowym płyn Lugola podaje się 2 godziny przed podaniem tyreostatyku, a do obniżania gorączki stosuje się duże dawki kwasu acetylosalicylowego

Propylotiouracyl (PTU) jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży, w którym lekiem z wyboru jest jod promieniotwórczy I-131

W przełomie tarczycowym stężenie TSH w surowicy jest zawsze powyżej 50 mIU/l

Jakie są zasady profilaktyki niedoboru witaminy D (cholekalcyferolu) oraz witaminy K u noworodków, niemowląt, dzieci i dorosłych w Polsce?

**Witamina K** (profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K — VKDB): każdy noworodek po urodzeniu (w ciągu pierwszych 6 godzin życia) otrzymuje jednorazowo **1 mg witaminy K domięśniowo (i.m.)** (lub u wcześniaków 0,3–0,5 mg i.m.). **Witamina D (cholekalcyferol)** u zdrowych niemowląt: **0–6 miesięcy: 400 IU/dobę** od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia; **6–12 miesięcy: 400–600 IU/dobę**; dzieci 1–10 lat: 600–1000 IU/d; młodzież i dorośli: **1000–2000 IU/d** (a u osób z otyłością dawki są **dwukrotnie wyższe**, do 4000 IU/d). Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie **`25(OH)D` (kalcydiolu)** w surowicy (stężenie optymalne: **30–50 ng/ml**).

Stężenie witaminy D w organizmie ocenia się rutynowo oznaczając 1,25(OH)2D3, a noworodkom karmionym piersią nie podaje się witaminy D przez pierwsze 6 miesięcy

Aktywna hydroksylacja witaminy D w pozycji 1-alfa zachodzi wyłącznie w hepatocytach wątroby pod wpływem kalcytoniny

Przedawkowanie witaminy D wywołuje ciężką hipokalcemię z tężyczką i objawem Chvostka

Jakie są najczęstsze przyczyny i objawy ostrego zapalenia trzustki (OZT), jakie są kryteria rozpoznania OZT (2 z 3) oraz jak prowadzi się nowoczesne leczenie początkowe?

Dwie najczęstsze przyczyny OZT (ok. 80% przypadków) to **kamica żółciowa** oraz **alkohol** (ponadto hipertriglicerydemia > 1000 mg/dl, po ECPW, leki). **Rozpoznanie OZT wymaga spełnienia co najmniej 2 z 3 kryteriów**: (1) typowy silny ból w nadbrzuszu (często promieniujący opasująco do pleców), (2) aktywność **lipazy lub amylazy w surowicy ≥ 3-krotność górnej granicy normy (GGN)**, (3) charakterystyczne cechy OZT w badaniach obrazowych (USG, TK z kontrastem, MR). Podstawą leczenia w pierwszych 24–48 h jest **celowana płynoterapia dożylna krystaloidami (roztwór Ringera z mleczanami)**, skuteczna analgezja oraz **wczesne żywienie doustne lub dojelitowe** (nie stosuje się rutynowo profilaktycznej antybiotykoterapii w jałowej martwicy!).

W każdym przypadku ostrego zapalenia trzustki od pierwszej doby włącza się profilaktycznie meropenem dożylnie oraz utrzymuje ścisłą głodówkę przez 14 dni

Aktywność amylazy i lipazy we krwi jest wprost proporcjonalna do stopnia ciężkości martwicy trzustki

Badanie TK jamy brzusznej z kontrastem wykonuje się obowiązkowo w pierwszej godzinie od początku bólu u każdego chorego

Jak odróżnić podgłośniowe zapalenie krtani (krup wirusowy) od ostrego zapalenia nagłośni (*epiglottitis*) u dziecka i jakie jest postępowanie terapeutyczne w krupie?

**Podgłośniowe zapalenie krtani (krup wirusowy, najczęściej wirusy paragrypy, dzieci 6 mies. – 3 lata)**: początek stopniowy (zwykle w nocy po infekcji górnych dróg oddechowych), charakterystyczny **„szczekający” kaszel**, chrypka oraz **świst krtaniowy (stridor) wdechowy** (ciężkość ocenia się w **skali Westleya**); leczeniem z wyboru jest **pojedyncza dawka deksametazonu (0,15–0,6 mg/kg m.c. p.o./i.m.) lub budezonid w nebulizacji (2 mg)**, a w ciężkim krupie dodatkowo **adrenalina w nebulizacji**. **Ostre zapalenie nagłośni (*Haemophilus influenzae* typu b — Hib, paciorkowce)**: gwałtowny początek, wysoka gorączka, stan toksyczny, **silny ból gardła, ślinotok, dysfagia, przymusowa pozycja siedząca z pochyleniem do przodu („pozycja trójnogu”), stłumiony „kluskowy” głos (BRAK szczekającego kaszlu!)** — **zakaz badania gardła szpatułką** z uwagi na ryzyko odruchowego skurczu krtani i nagłego zatrzymania oddechu!

W ostrym zapaleniu nagłośni dominuje głośny szczekający kaszel, a pierwszym krokiem lekarza POZ jest szerokie uciśnięcie nasady języka drewnianą szpatułką

W łagodnym krupie wirusowym u dziecka podstawą leczenia jest 14-dniowa antybiotykoterapia amoksycyliną z kwasem klawulanowym

Wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko rotawirusom wyeliminowało ostre zapalenie nagłośni

Czym różni się choroba Leśniowskiego-Crohna od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG / Colitis ulcerosa) pod względem lokalizacji zmian, głębokości nacieku zapalnego, histopatologii i powikłań?

**Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC)**: może zająć **każdy odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu** (najczęściej końcowy odcinek jelita krętego — *ileitis terminalis*), zmiany są **odcinkowe (skokowe)**, obraz „brukowania” błony śluzowej, zapalenie obejmuje **pełną grubość ściany (pełnościenne)**, w histopatologii występują **nieserowaciejące ziarniniaki**, częste są przetoki, ropnie, szczeliny odbytu i zwężenia; palenie tytoniu pogarsza przebieg. **WZJG**: zajmuje wyłącznie **błonę śluzową i podśluzową jelita grubego**, zaczyna się zawsze w **odbytnicy** i szerzy się w sposób **ciągły** proksymalnie, w histopatologii występują **ropnie kryptowe**, głównym objawem jest krwista biegunka, a powikłaniami **toksyczne rozdęcie okrężnicy (*megacolon toxicum*)**, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (**PSC**) i rak jelita grubego.

WZJG zajmuje całą grubość ściany przewodu pokarmowego od przełyku do odbytu w sposób odcinkowy i tworzy przetoki

Całkowite wycięcie jelita grubego (kolektomia) gwarantuje 100% wyleczenie z choroby Leśniowskiego-Crohna bez ryzyka nawrotu w jelicie cienkim

W ostrej fazie megacolon toxicum badaniem z wyboru jest pełna kolonoskopia z insuflacją powietrza

Jak klasyfikuje się wstrząs hipowolemiczny (krwotoczny) według skali ATLS (klasy I–IV) oraz czym jest „triada śmierci” u pacjenta po ciężkim urazie wielonarządowym?

**Klasyfikacja utraty krwi wg ATLS** (dla dorosłego 70 kg, ok. 5 l krwi): **Klasa I**: utrata ** 40% (> 2000 ml)** — tętno > 140/min, skrajna hipotensja, letarg/śpiączka, bezmocz. **„Triada śmierci” w ciężkim urazie i wstrząsie krwotocznym** to błędne koło złożone z: (1) **hipotermii**, (2) **kwasicy metabolicznej**, (3) **koagulopatii pourazowej** (dlatego stosuje się *Damage Control Resuscitation*, wczesne podanie **kwasu traneksamowego TXA 1 g i.v. w ciągu 3 godzin od urazu**, ogrzewanie pacjenta oraz protokół masywnych przetoczeń KKCz : FFP : KKP w stosunku 1:1:1).

Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego występuje już przy utracie 5% objętości krwi krążącej (klasa I ATLS)

Kwas traneksamowy (TXA) u pacjentów po urazie jest najbardziej skuteczny, gdy zostanie podany po upływie 12 godzin od wypadku

W masywnym krwotoku pourazowym przetacza się wyłącznie 0,9% NaCl w objętości 10 litrów bez preparatów krwiopochodnych

Jakie jest postępowanie pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym u osoby dorosłej oraz u dziecka (droga podania, miejsce i dawka adrenaliny)?

Lekiem ratującym życie pierwszego rzutu w anafilaksji jest **adrenalina (epinefryna) podawana DOMIĘŚNIOWO (i.m.) w przednio-boczną powierzchnię środkowej części uda** (mięsień obszerny boczny): u dorosłych i dzieci > 12 lat (lub > 30–50 kg) w dawce **0,5 mg (500 µg)** (lub 0,3 mg w autostrzykawce), u dzieci 6–12 lat **0,3 mg (300 µg)**, a u dzieci < 6 lat **0,15 mg (150 µg)** (przelicznik pediatryczny: **0,01 mg/kg m.c.** roztworu 1 mg/ml). W razie braku poprawy dawkę i.m. powtarza się po **5 minutach**.

Lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym jest hydrokortyzon i klemastyna podawane dożylnie, a adrenalinę podaje się podskórnie w ramię

W anafilaksji u przytomnego pacjenta adrenalinę w pierwszej kolejności podaje się w nierozcieńczonym bolusie dożylnym 1 mg

Po ustąpieniu objawów po podaniu adrenaliny pacjent może zostać natychmiast wypisany z miejsca zdarzenia bez obserwacji szpitalnej (brak ryzyka reakcji dwufazowej)

Jakie kryteria w skali Centora / McIsaaca przemawiają za paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków (*Streptococcus pyogenes* — PBHA) i jaki antybiotyk jest lekiem pierwszego wyboru?

**Skala Centora / McIsaaca** (po 1 pkt za każde kryterium): (1) temperatura ciała **> 38°C**, (2) **brak kaszlu**, (3) powiększenie i bolesność **przednich węzłów chłonnych szyjnych**, (4) **nalot włóknikowy** i obrzęk na migdałkach podniebiennych, (5) wiek: **3–14 lat (+1 pkt)**, 15–44 lata (0 pkt), **≥ 45 lat (-1 pkt)**. Przy wyniku **2–3 pkt** wykonuje się szybki test antygenowy **Strep-test** (lub posiew), a przy **4–5 pkt** wdraża empiryczną antybiotykoterapię (lub test). Lekiem pierwszego wyboru w anginie paciorkowcowej jest **penicylina fenoksymetylowa (penicylina V) doustnie przez pełne 10 dni** (lub jednorazowo benzylopenicylina benzatynowa i.m.; u osób z nienatychmiastową alergią na penicyliny — cefadroksyl, a w nadwrażliwości natychmiastowej — makrolid).

W anginie paciorkowcowej lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cyprofloksacyna przez 5 dni

Obecność uporczywego kaszlu i wodnistego kataru dodaje 2 punkty w skali Centora

W mononukleozie zakaźnej (EBV) podanie amoksycyliny przyspiesza wyleczenie bez działań niepożądanych

Jak wygląda oficjalna struktura Lekarskiego Egzaminu Końcowego (CEM LEK): liczba pytań, czas trwania, próg zdawalności, udział jawnej bazy pytań CEM oraz rozkład pytań pomiędzy 10 dziedzin medycyny?

Egzamin CEM LEK składa się z **200 pytań testowych** jednokrotnego wyboru (5 dystraktorów A–E, czas **4 godziny = 240 minut**; **70% pytań pochodzi z jawnej bazy pytań CEM**, a **30% to pytania nowe**), a próg zdawalności wynosi **minimum 56%** maksymalnej liczby punktów (po odliczeniu pytań unieważnionych). Rozkład pytań: **Choroby wewnętrzne (39)**, **Pediatria (29)**, **Chirurgia (27)**, **Położnictwo i ginekologia (26)**, **Medycyna rodzinna (20)**, **Medycyna ratunkowa i intensywna terapia (20)**, **Psychiatria (14)**, **Bioetyka i prawo medyczne (10)**, **Zdrowie publiczne (8)**, **Orzecznictwo lekarskie (7)**.

LEK obejmuje 150 pytań w 180 minut, próg zdawalności wynosi 60%, a najwięcej pytań pochodzi z chirurgii (45)

Wszystkie 200 pytań na egzaminie LEK losowanych jest wyłącznie z jawnej bazy pytań CEM, a próg zdawalności wynosi 50%

Za każdą błędną odpowiedź na egzaminie LEK odejmowane jest 0,25 punktu od wyniku końcowego

Co oznaczają klasyczne objawy otrzewnowe i brzuszne w chirurgii: objaw Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego, Chełmońskiego, Murphy’ego, Goldflama oraz Courvoisiera?

**Objaw Blumberga**: ból przy gwałtownym zwolnieniu ucisku powłok brzusznych (objaw zapalenia otrzewnej). **Objaw Rovsinga**: ból w prawym dole biodrowym podczas uciskania lewego dołu biodrowego (przesuwanie gazów w okrężnicy w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego). **Objaw Jaworskiego**: ból w prawym dole biodrowym podczas opuszczania wyprostowanej prawej kończyny dolnej przy jednoczesnym ucisku (wyrostek zakątniczy). **Objaw Chełmońskiego**: ból przy wstrząsaniu okolicy prawego łuku żebrowego (kamica/zapalenie pęcherzyka żółciowego). **Objaw Murphy’ego**: przerwanie głębokiego wdechu z powodu bólu podczas palpacji pod prawym łukiem żebrowym (**ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego**). **Objaw Goldflama**: ból przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej (odmiedniczkowe zapalenie nerek / kolka nerkowa). **Objaw Courvoisiera**: wyczuwalny, powiększony, **niebolesny pęcherzyk żółciowy przy obecności żółtaczki mechanicznej** (**rak głowy trzustki** lub brodawki Vatera!).

Objaw Courvoisiera świadczy o ostrym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, a objaw Murphy'ego o zapaleniu wyrostka robaczkowego

Objaw Goldflama bada się poprzez ucisk punktu McBurneya w prawym dole biodrowym

Objaw Blumberga jest patognomoniczny dla niepowikłanej przepukliny pachwinowej skośnej

Jakie są bezwzględne wskazania do wykonania pilnej dializy (hemodializy) w ostrym uszkodzeniu nerek (AKI) i przewlekłej chorobie nerek (PChN)?

Wskazania do pilnego leczenia nerkozastępczego (tzw. **AEIOU**): (1) **A — Acidosis**: ciężka, oporna na leczenie zachowawcze **kwasica metaboliczna** (`pH 6,5 mmol/l`)** lub ze zmianami w EKG, (3) **I — Intoxications**: zatrucie substancjami ulegającymi dializie (np. **metanol, glikol etylenowy, lit, salicylany**), (4) **O — Overload**: **przewodnienie z obrzękiem płuc** oporne na diuretyki pętlowe, (5) **U — Uremia**: powikłania ciężkiej mocznicy (**mocznicowe zapalenie osierdzia, encefalopatia mocznicowa**, skaza krwotoczna mocznicowa).

Samo podwyższenie stężenia kreatyniny do 2,5 mg/dl bez objawów klinicznych jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej hemodializy

W ostrej hiperkaliemii z poszerzeniem zespołów QRS pierwszym lekiem stabilizującym błonę kardiomiocytów jest doustny furosemid

Zatrucie trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi i digoksyną jest głównym wskazaniem do hemodializy ze względu na ich małą objętość dystrybucji

Jakie kryteria obejmuje skala Apgar u noworodka (oceniana w 1., 3., 5. i 10. minucie życia) oraz które szczepienia w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) są szczepionkami żywymi atenuowanymi i kiedy wykonuje się szczepienia w pierwszej dobie życia?

**Skala Apgar (0–2 pkt za każdy z 5 parametrów, max. 10 pkt)**: **A**ppearance (zabarwienie skóry), **P**ulse (częstość akcji serca: 0 = brak, 1 pkt = < 100/min, 2 pkt = ≥ 100/min), **G**rimace (reakcja na bodźce / odruchy), **A**ctivity (napięcie mięśniowe), **R**espiration (oddychanie / płacz). W **pierwszej dobie życia (w ciągu 24 h po urodzeniu)** zdrowy noworodek otrzymuje szczepienie przeciwko **WZW typu B** oraz **gruźlicy (BCG — śródskórnie)**. Obowiązkowe **szczepionki żywe (atenuowane)** w polskim PSO to: **BCG** (gruźlica), **rotawirusy (doustna)**, **MMR** (odra, świnka, różyczka) oraz **ospa wietrzna**.

W pierwszej dobie życia noworodek otrzymuje szczepionkę MMR oraz DTP, a szczepionka przeciw WZW typu B jest szczepionką żywą

Szczepionkę BCG przeciw gruźlicy podaje się noworodkowi głęboko domięśniowo w pośladek

Częstość akcji serca noworodka wynosząca 80 uderzeń/minutę oceniana jest w skali Apgar na 2 punkty

Jakie zasady dotyczące zgody pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego (w tym zgody zastępczej i tzw. zgody kumulatywnej / podwójnej u małoletniego) obowiązują w polskim prawie medycznym?

Pacjent pełnoletni i nieubezwłasnowolniony wyraża zgodę samodzielnie (dla **zabiegu operacyjnego albo metody leczenia/diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko** wymagana jest **forma pisemna**!). U pacjenta małoletniego **poniżej 16. roku życia** zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy (zgodę zastępczą). U pacjenta małoletniego, który **ukończył 16 lat** (tj. między 16. a 18. rokiem życia), obowiązuje **zgoda kumulatywna (podwójna / równoległa)**: wymagana jest zarówna zgoda przedstawiciela ustawowego, jak i zgoda samego małoletniego pacjenta! W przypadku **sprzeciwu** małoletniego powyżej 16 r.ż. lub sprzeczności oświadczeń, wymagane jest **zezwolenie sądu opiekuńczego**.

Pacjent, który ukończył 16 lat, może samodzielnie wyrazić zgodę na operację chirurgiczną wbrew woli rodziców bez udziału sądu

Małżonek nieprzytomnego pacjenta jest z mocy prawa jego przedstawicielem ustawowym uprawnionym do podpisania zgody na planową operację

Zgoda pisemna jest wymagana przed każdym rutynowym pomiarem ciśnienia tętniczego i osłuchiwaniem klatki piersiowej

Jak rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze w ciąży, stan przedrzucawkowy (*preeclampsia*), rzucawkę (*eclampsia*) oraz zespół HELLP i jakie leki hipotensyjne i przeciwdrgawkowe są lekami z wyboru u ciężarnej?

Stan przedrzucawkowy (*preeclampsia*) to nadciśnienie tętnicze (**≥ 140/90 mmHg** po 20. tygodniu ciąży) współistniejące z **białkomoczem (≥ 0,3 g/24 h)** lub uszkodzeniem narządowym (małopłytkowość < 100 000/µl, wzrost kreatyniny, wzrost transaminaz, obrzęk płuc, objawy neurologiczne lub niewydolność maciczno-łożyskowa z FGR). **Zespół HELLP**: **H**emolysis (hemoliza mikroangiopatyczna), **E**levated **L**iver enzymes (wzrost AST/ALT), **L**ow **P**latelets (małopłytkowość). Lekiem z wyboru w **profilaktyce i leczeniu drgawek rzucawkowych jest siarczan magnezu (`MgSO4` i.v.)**! Bezpiecznymi lekami hipotensyjnymi w ciąży są: **metyldopa, labetalol oraz nifedypina o przedłużonym uwalnianiu** (natomiast **ACE-I, sartany i bezpośrednie inhibitory reniny są w ciąży bezwzględnie PRZECIWWSKAZANE** z uwagi na teratogenność!).

Lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży są inhibitory konwertazy angiotensyny (ramipryl, enalapryl) oraz sartany

W przypadku przedawkowania siarczanu magnezu (zniesienie odruchów kolanowych i depresja oddechowa) odtrutką jest chlorek potasu

Jedynym przyczynowym leczeniem rzucawki w 24. tygodniu ciąży jest podawanie diazepamu do 40. tygodnia ciąży

Jakie kryteria EKG definiują zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), jaki jest docelowy czas do pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (pPCI) oraz jak wygląda leczenie przeciwpłytkowe (DAPT)?

Kryteria **STEMI** w EKG (w ≥ 2 sąsiednich odprowadzeniach, mierzone w punkcie J): w odprowadzeniach **V2–V3** uniesienie ST **≥ 2,5 mm u mężczyzn < 40 r.ż.**, **≥ 2,0 mm u mężczyzn ≥ 40 r.ż.** lub **≥ 1,5 mm u kobiet**, a w pozostałych odprowadzeniach **≥ 1,0 mm** (równoważnikiem STEMI jest też świeży LBBB lub zawał ściany tylnej z obniżeniem ST w V1–V3 i uniesieniem ≥ 0,5 mm w V7–V9). Jeżeli od rozpoznania STEMI do wykonania **pPCI** (przejścia prowadnikiem przez zmianę) czas wyniesie **≤ 120 minut** (≤ 60 min w ośrodku z pracownią hemodynamiki, ≤ 90 min przy transporcie), wykonuje się pPCI. Podwójna terapia przeciwpłytkowa (**DAPT** przez 12 mies.): **kwas acetylosalicylowy (ASA 150–300 mg dawka nasycająca, potem 75–100 mg/d)** + silny inhibitor P2Y12 (**prasugrel** lub **tikagrelor**, a gdy niedostępne/przeciwwskazane — klopidogrel).

W zawale STEMI fibrynoliza jest zawsze metodą z wyboru niezależnie od dostępności pracowni hemodynamiki, a DAPT prowadzi się przez 7 dni

Zawał prawej komory (uniesienie ST w V3R–V4R) leczymy dużymi dawkami nitrogliceryny i furosemidu w celu obniżenia obciążenia wstępnego

Prasugrel jest lekiem z wyboru u pacjentów po przebytym udarze mózgu oraz u osób powyżej 85. roku życia w pełnej dawce

Kiedy lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej zgodnie z art. 40 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz jak długo obowiązuje tajemnica po śmierci pacjenta?

Zwolnienie z tajemnicy lekarskiej zachodzi, gdy: (1) tak stanowią **ustawy** (np. art. 240 KK — obowiązek denuncjacji najcięższych przestępstw, zgłaszanie chorób zakaźnych), (2) badanie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych organów, (3) **zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób**, (4) **pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę** na ujawnienie tajemnicy, (5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji **innemu lekarzowi lub osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych**. **Po śmierci pacjenta** tajemnica lekarska nadal wiąże lekarza, chyba że zgodę na jej ujawnienie wyrazi **osoba bliska** (w rozumieniu ustawy o prawach pacjenta) i jednocześnie **nie sprzeciwi się temu inna osoba bliska** ani sam pacjent za życia!

Tajemnica lekarska wygasa automatycznie z chwilą zgonu pacjenta i dokumentacja staje się jawna dla każdego

Lekarz ma obowiązek ujawnić tajemnicę lekarską każdemu pracodawcy pytającemu telefonicznie o rozpoznanie choroby pracownika

Osoba bliska nie może nigdy zwolnić lekarza z tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta, nawet w celu dochodzenia praw przed sądem

Czym różni się zespół serotoninowy od złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN / NMS) pod względem leków wywołujących, dynamiki narastania objawów oraz charakteru zaburzeń napięcia mięśniowego?

**Zespół serotoninowy** (wywołany przez połączenie leków serotonergicznych: SSRI, SNRI, IMAO, tramadol, linezolid): narasta **bardzo szybko (w ciągu kilku godzin — < 24 h)**, charakteryzuje się triadą: zaburzenia świadomości/pobudzenie, nadaktywność autonomiczna (gorączka, tachykardia, poty, biegunka, rozszerzenie źrenic *mydriasis*) oraz **nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa: klonie (zwłaszcza gałek ocznych i kończyn dolnych), wygórowanie odruchów głębokich (*hiperrefleksja*) i drżenia** (odtrutka: **cyproheptadyna**). **Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)** (wywołany przez antagonizm receptorów dopaminowych D2 — klasyczne i atypowe **neuroleptyki**, np. haloperydol, lub nagłe odstawienie lewodopy): rozwija się **wolniej (w ciągu kilku dni — 1–3 tyg.)**, występuje wysoka gorączka, niestabilność autonomiczna, bardzo wysoka **kinaza kreatynowa (CK)** oraz uogólniona **sztywność mięśniowa typu „rury ołowianej” (*lead-pipe rigidity*) i osłabienie odruchów (*hiporefleksja*)** (leczenie: odstawienie neuroleptyku, **dantrolen, bromokryptyna**).

W złośliwym zespole neuroleptycznym występują klonie i wygórowane odruchy ścięgniste, a w zespole serotoninowym sztywność typu rury ołowianej i brak odruchów

Oba zespoły leczy się poprzez podwojenie dawki dotychczas przyjmowanego leku psychotropowego

Tramadol i linezolid nie wykazują żadnych interakcji z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Jak rozpoznaje się i leczy cukrzycową kwasicę ketonową (DKA) i dlaczego podczas insulinoterapii dożylnej kluczowe jest monitorowanie i suplementacja potasu (`K+`)?

Kryteria rozpoznania **cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA)**: glikemia **> 200 mg/dl (11,1 mmol/l)** (lub wcześniej rozpoznana cukrzyca — euglikemiczna DKA po flozynach!), **kwasica metaboliczna z podwyższoną luką anionową (`pH < 7,30` i/lub `HCO3- < 18 mmol/l`)** oraz **obecność ciał ketonowych we krwi (β-hydroksymaślan ≥ 3,0 mmol/l) lub moczu**. Leczenie obejmuje: (1) intensywne **nawadnianie dożylne 0,9% NaCl**, (2) **dożylny wlew krótko działającej insuliny** (0,1 j./kg m.c./h), (3) **wyrównywanie potasu (`K+`)**: insulina oraz ustępowanie kwasicy gwałtownie przesuwają potas z osocza do wnętrza komórek — dlatego jeśli wyjściowe stężenie **`K+ < 3,3 mmol/l`**, należy **wstrzymać podanie insuliny** i najpierw wyrównać hipokaliemię!

W kwasicy ketonowej natychmiast obniża się glikemię do 80 mg/dl w ciągu pierwszej godziny, a insulina podnosi stężenie potasu w surowicy

Wodorowęglan sodu (NaHCO3) podaje się rutynowo każdemu pacjentowi z DKA przy pH = 7,25

Najczęstszym powikłaniem zbyt wolnego obniżania osmolalności osocza w DKA jest hipokalcemia

Jak oceniamy ryzyko zakrzepowo-zatorowe w migotaniu przedsionków za pomocą skali `CHA2DS2-VA` (lub `CHA2DS2-VASc`) i jakie leki stosujemy w profilaktyce udaru mózgu?

Skala punktowa: **C** – przewlekła niewydolność serca / dysfunkcja LV (1 pkt), **H** – nadciśnienie tętnicze (1 pkt), **A2** – wiek **≥ 75 lat (2 pkt)**, **D** – cukrzyca (1 pkt), **S2** – przebyty **udar mózgu / TIA / incydent zakrzepowo-zatorowy (2 pkt)**, **V** – choroba naczyniowa: przebyty zawał, PAD, blaszka w aorcie (1 pkt), **A** – wiek **65–74 lata (1 pkt)** (w najnowszych wytycznych ESC 2024 skala `CHA2DS2-VA` pomija płeć żeńską jako samodzielny punkt: wynik **≥ 2 pkt** jest bezwzględnym wskazaniem klas I do doustnej antykoagulacji, a **1 pkt** wskazaniem klasy IIa). Lekami pierwszego wyboru w niezastawkowym AF są **NOAC / DOAC** (**apiksaban, rywaroksaban, dabigatran, edoksaban**), natomiast u chorych z **umiarkowanym/ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej lub mechaniczną protezą zastawkową** stosuje się wyłącznie **VKA (warfarynę / acenokumarol)**!

Kwas acetylosalicylowy (ASA) w monoterapii jest skutecznym i zalecanym lekiem w profilaktyce udaru mózgu w migotaniu przedsionków

U pacjentów z mechaniczną zastawką w pozycji mitralnej lekiem z wyboru jest dabigatran

Specyficznym antidotum dla rywaroksabanu i apiksabanu jest idarucyzumab, a dla dabigatranu andeksanet alfa

Jakie są zasady wystawiania zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy (`e-ZLA`), ile wynosi maksymalny okres zasiłkowy (zasiłek chorobowy) i świadczenie rehabilitacyjne oraz co oznaczają kody literowe `A`, `B`, `C`, `D`, `E` na zwolnieniu?

Zaświadczenie `e-ZLA` można wystawić na okres wsteczny maksymalnie do **3 dni poprzedzających dzień badania** (jedynie **lekarz psychiatra** w razie stwierdzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność oceny własnego postępowania może wystawić zwolnienie na okres wcześniejszy niż 3 dni!). **Okres zasiłkowy (zasiłek chorobowy)** wynosi maksymalnie **182 dni**, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana **gruźlicą (kod D)** lub występuje **w trakcie ciąży (kod B)** — maksymalnie **270 dni**. Po wyczerpaniu zasiłku chorobowego, jeśli dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy, przysługuje **świadczenie rehabilitacyjne** przez okres maksymalnie do **12 miesięcy (360 dni)**. Kody literowe: **`A`** – niezdolność powstała po przerwie 14 dni).

Okres zasiłkowy wynosi dla wszystkich ubezpieczonych 365 dni, a w ciąży i gruźlicy 182 dni; kod C oznacza ciążę

Świadczenie rehabilitacyjne przyznawane jest bezterminowo osobom całkowicie trwale niezdolnym do pracy

Na pisemny wniosek ubezpieczonego lekarz ma prawo pominąć wpisanie kodu C (nadużycie alkoholu) na zaświadczeniu e-ZLA

Jak różnicuje się klasyczne choroby wysypkowe wieku dziecięcego: odrę, płonicę (szkarlatynę), różyczkę, rumień nagły (gorączkę trzydniową) oraz rumień zakaźny?

(1) **Odra (wirus odry)**: wysoka gorączka, nieżyt („3×C”: *cough, coryza, conjunctivitis*), patognomoniczne **plamki Koplika** na błonie śluzowej policzków, po których pojawia się gruboplamista zlewająca się wysypka zstępująca za uszami -> twarz -> tułów. (2) **Płonica / szkarlatyna (*Streptococcus pyogenes* gr. A)**: angina, **język malinowy**, drobnoplamista szkarłatna wysypka ze wzmożeniem w zgięciach (**linie Pastii**), **trójkąt Fiłatowa** (bladość wokół ust) oraz płatowe łuszczenie naskórka dłoni i stóp po 1–2 tyg. (leczenie: **penicylina fenoksymetylowa przez 10 dni**). (3) **Rumień nagły (HHV-6 / HHV-7)**: 3–4 dni wysokiej gorączki u niemowlęcia i nagłe pojawienie się wysypki **w momencie spadku gorączki**. (4) **Rumień zakaźny (Parwowirus B19)**: objaw „spoliczkowanego dziecka” na twarzy i girlandowaty rumień na kończynach (może wywołać przełom aplastyczny oraz obrzęk płodu).

Plamki Koplika są patognomoniczne dla płonicy, a rumień nagły wywoływany jest przez paciorkowca ropnego

W rumieniu nagłym wysypka pojawia się pierwszego dnia choroby i ustępuje w chwili wystąpienia gorączki

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu niepowikłanej płonicy u dziecka bez alergii jest azytromycyna podawana przez 3 dni

Jak według aktualnych wytycznych Surviving Sepsis Campaign definiuje się sepsę oraz wstrząs septyczny i jakie elementy obejmuje pakiet 1 godziny (Hour-1 Bundle)?

Według definicji **Sepsis-3**: **Sepsa** to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana rozregulowaną odpowiedzią ustroju na zakażenie (klinicznie wyrażona wzrostem punktacji w skali **SOFA o ≥ 2 punkty**). **Wstrząs septyczny** to postać sepsy, w której pomimo adekwatnej resuscytacji płynowej utrzymuje się hipotensja wymagająca stosowania **leków obkurczających naczynia (wazopresorów — lekiem I wyboru jest noradrenalina!)** w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego **`MAP ≥ 65 mmHg`** ORAZ stężenie **mleczanów w surowicy wynosi `> 2 mmol/l (18 mg/dl)`**. Pakiet wczesny obejmuje: oznaczenie mleczanów, pobranie **posiewów krwi przed podaniem antybiotyku**, podanie **antybiotyku o szerokim spektrum (w ciągu 1 godziny we wstrząsie septycznym!)**, przetoczenie **30 ml/kg m.c. krystaloidów** przy hipotensji lub mleczanach ≥ 4 mmol/l oraz włączenie **noradrenaliny**, aby utrzymać `MAP ≥ 65 mmHg`.

Lekiem obkurczającym naczynia pierwszego wyboru we wstrząsie septycznym jest dopamina, a antybiotyk podaje się dopiero po uzyskaniu wyniku posiewu krwi po 48 godzinach

Rozpoznanie sepsy według definicji Sepsis-3 opiera się wyłącznie na spełnieniu 2 kryteriów zespołu SIRS bez oceny funkcji narządów

Docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP) we wstrząsie septycznym wynosi minimum 95 mmHg

Jakie zasady dotyczą eksperymentu medycznego (leczniczego vs badawczego), tajemnicy lekarskiej i zakazu reklamy / zasad informowania o wykonywaniu zawodu w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL) oraz Ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty?

Eksperyment medyczny może być **leczniczy** (wprowadzenie nowych lub częściowo wypróbowanych metod w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia chorego, gdy dotychczasowe metody są nieskuteczne) albo **badawczy** (ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej). Warunkiem przeprowadzenia każdego eksperymentu medycznego jest uzyskanie **pozytywnej opinii niezależnej komisji bioetycznej** oraz pisemnej, świadomej zgody uczestnika (od opinii komisji bioetycznej można złożyć odwołanie do **Odwoławczej Komisji Bioetycznej** przy Ministrze Zdrowia). Zgodnie ze znowelizowanym **Kodeksem Etyki Lekarskiej (KEL obowiązującym od 2025 r.)**, lekarz jest uprawniony do **informowania o oferowanych usługach** zgodnie z zasadami uczciwej konkurencji i poszanowania godności zawodu, ale nie może wykorzystywać autorytetu lekarza do promowania usług niezwiązanych z medycyną ani obiecywać gwarancji wyleczenia.

Eksperyment badawczy można rozpocząć przed uzyskaniem opinii komisji bioetycznej, jeśli uczestnicy są pełnoletni i zdrowi

Kobiety w ciąży oraz żołnierze służby zasadniczej są grupą preferowaną do prowadzenia eksperymentów badawczych wysokiego ryzyka

Uczestnik eksperymentu medycznego nie może wycofać zgody po podpisaniu formularza i przyjęciu pierwszej dawki badanego leku

Czym różni się astma oskrzelowa od przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w badaniu spirometrycznym (próba rozkurczowa z SABA) oraz jak zmieniły się współczesne zasady leczenia astmy wg GINA?

W **POChP** występuje **trwała (nieodwracalna) obturacja oskrzeli**: wskaźnik Tiffeneau po podaniu leku rozkurczowego wynosi **`FEV1/FVC < 0,70`** (lub poniżej dolnej granicy normy LLN). W **astmie** obturacja jest zmienna i **odwracalna** (dodatnia próba rozkurczowa: wzrost **FEV1 lub FVC o ≥ 12% i jednocześnie o ≥ 200 ml** po 400 µg salbutamolu). Według aktualnych wytycznych **GINA** u dorosłych i młodzieży z astmą **NIE stosuje się już SABA w monoterapii** — na każdym stopniu leczenia (od stopnia 1) podstawą jest **wziewny glikokortykosteroid (wGKS)**, a preferowanym lekiem doraźnym i kontrolującym (ścieżka 1, MART) jest połączenie **niskiej dawki wGKS z formoterolem**!

Dodatnia próba rozkurczowa oznacza wzrost FEV1 o co najmniej 5% i 50 ml, a leczenie astmy na stopniu 1 wg GINA opiera się na samym salbutamolu (SABA)

Formoterol jest krótko działającym lekiem przeciwcholinergicznym (SAMA), a ipratropium to LABA

W zaostrzeniu POChP z hiperkapniczną niewydolnością oddechową tlenoterapię prowadzi się z celem SpO2 równym 100%

Jakie są zasady przymusowego przyjęcia pacjenta do szpitala psychiatrycznego w trybie nagłym (art. 23) oraz w trybie wnioskowym (art. 29) zgodnie z polską Ustawą o ochronie zdrowia psychicznego?

**Tryb nagły (art. 23 ustawy)**: osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby **zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób** (lub w art. 24: osoba z zaburzeniami psychicznymi w celu wyjaśnienia wątpliwości diagnostycznych na czas **nie dłuższy niż 10 dni**). Kierownik szpitala zawiadamia **sąd opiekuńczy w ciągu 72 godzin** od przyjęcia, a sędzia wizytujący wysłuchuje pacjenta w ciągu **48 godzin** od otrzymania zawiadomienia. **Tryb wnioskowy (art. 29 ustawy)**: bez bezpośredniego zagrożenia życia, na wniosek małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, przedstawiciela ustawowego lub organu pomocy społecznej po orzeczeniu sądu opiekuńczego, gdy: (1) brak przyjęcia spowoduje **znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego** albo (2) osoba jest **niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych**, a leczenie w szpitalu przyniesie poprawę.

W trybie nagłym z art. 23 można przyjąć bez zgody każdego pacjenta, który odmawia przyjmowania tabletek w domu, nawet gdy nie zagraża niczyjemu życiu ani zdrowiu

Obserwacja diagnostyczna w trybie art. 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego może trwać bez zgody pacjenta do 6 miesięcy

O przyjęciu pacjenta bez zgody w trybie nagłym decyduje samodzielnie ratownik medyczny bez badania przez lekarza

Jakie cztery grupy leków tworzą tzw. „wielką czwórkę” (4 filary farmakoterapii wydłużającej przeżycie) w przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, LVEF ≤ 40%) wg wytycznych ESC?

Cztery podstawowe filary farmakoterapii **HFrEF (LVEF ≤ 40%)** redukujące śmiertelność i hospitalizacje to: (1) **ARNI (sakubitryl/walsartan) lub ACE-I** (lub ARB w razie nietolerancji), (2) **Beta-bloker** (bisoprolol, karwedilol, bursztynian metoprololu lub nebiwolol), (3) **Antagonista receptora mineralokortykosteroidowego (MRA)**: spironolakton lub eplerenon, (4) **Inhibitor SGLT2 (flozyna)**: dapagliflozyna lub empagliflozyna (niezależnie od współistnienia cukrzycy!). Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) stosuje się objawowo w celu redukcji zastoju i przewodnienia.

Podstawą leczenia wydłużającego przeżycie w HFrEF są wyłącznie digoksyna, werapamil, tiazydy oraz iwabradyna

Inhibitory SGLT2 w niewydolności serca można stosować wyłącznie u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2

Sakubitryl/walsartan (ARNI) należy łączyć jednocześnie z enalaprylem (ACE-I) w celu wzmocnienia blokady układu RAA

Jak różnicuje się krwawienia w drugiej połowie ciąży (III trymestr): łożysko przodujące (*placenta praevia*) vs przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska (*abruptio placentae*)?

**Łożysko przodujące (*placenta praevia*)**: krwawienie z dróg rodnych jest **nagłe, bezbolesne, żywoczerwone**, napięcie mięśnia macicy jest **prawidłowe (macica miękka, niebolesna)**, a stan płodu w KTG jest początkowo dobry (UWAGA: **badanie wewnętrzne palpacyjne przez pochwę jest bezwzględnie PRZECIWWSKAZANE** przed wykluczeniem łożyska przodującego w USG przezpochwowym!). **Przedwczesne oddzielenie łożyska (*abruptio placentae*)** (czynniki ryzyka: nadciśnienie/stan przedrzucawkowy, uraz, palenie, kokaina): **silny, ciągły ból brzucha**, **wzmożone, tężcowe napięcie macicy („macica drewniana”)**, krwawienie ciemną krwią (lub krwawienie utajone w postaci krwiaka pozałożyskowego), gwałtownie narastające **zagrożenie zamartwicą płodu i wstrząs + DIC** u matki.

W łożysku przodującym macica jest twarda jak deska i bardzo bolesna, a rozpoznanie stawia się badaniem palpacyjnym przez ujście szyjki macicy

Przedwczesne oddzielenie łożyska nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego przy żywym płodzie z bradykardią

W łożysku przodującym całkowicie pokrywającym ujście wewnętrzne poród prowadzi się zawsze drogami natury po przebiciu pęcherza płodowego

Jak w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych (ALS wg wytycznych ERC) różnicuje się i leczy rytmy do defibrylacji (`VF` / `pVT`) oraz rytmy niedefibrylacyjne (`Asystolia` / `PEA`) i jakie jest dawkowanie adrenaliny oraz amiodaronu?

**Rytmy do defibrylacji** (migotanie komór **VF** oraz częstoskurcz komorowy bez tętna **pVT**): natychmiastowa defibrylacja (150–200 J dwufazowo) + 2 min RKO; **adrenalinę 1 mg i.v./i.o.** oraz **amiodaron 300 mg i.v./i.o.** podaje się **po 3. nieskutecznej defibrylacji** (kolejną dawkę amiodaronu **150 mg** po 5. defibrylacji, a adrenalinę powtarza co 3–5 min, tj. co drugą pętlę). **Rytmy niedefibrylacyjne** (**Asystolia** oraz czynność elektryczna bez tętna **PEA**): **adrenalinę 1 mg i.v./i.o. podaje się NATYCHMIAST** po uzyskaniu dostępu naczyniowego, a następnie co 3–5 minut (nie podaje się amiodaronu!).

W migotaniu komór (VF) adrenalinę 1 mg i amiodaron 300 mg podaje się natychmiast przed wykonaniem pierwszej defibrylacji

W asystolii lekiem pierwszego rzutu zgodnie z aktualnymi wytycznymi ERC jest atropina w dawce 3 mg i.v.

Czynność elektryczna bez tętna (PEA) jest wskazaniem do natychmiastowej kardiowersji elektrycznej

Jak definiuje się i oblicza czułość (Sensitivity), swoistość (Specificity), dodatnią wartość predykcyjną (PPV), ujemną wartość predykcyjną (NPV), zapadalność (Incidence) oraz chorobowość (Prevalence) w zdrowiu publicznym i epidemiologii?

Przy oznaczeniach: `TP` (prawdziwie dodatnie), `FN` (fałszywie ujemne), `TN` (prawdziwie ujemne), `FP` (fałszywie dodatnie): **Czułość = `TP / (TP + FN)`** (odsetek chorych z dodatnim wynikiem testu — wysoka czułość pozwala **wykluczyć** chorobę przy wyniku ujemnym: *SnNOut*). **Swoistość = `TN / (TN + FP)`** (odsetek zdrowych z ujemnym wynikiem testu — wysoka swoistość pozwala **potwierdzić** chorobę przy wyniku dodatnim: *SpPIn*). **PPV = `TP / (TP + FP)`**, **NPV = `TN / (TN + FN)`** (PPV i NPV zależą od rozpowszechnienia choroby w populacji, natomiast czułość i swoistość są wewnętrznymi cechami testu!). **Zapadalność (Incidence)** to liczba **NOWYCH przypadków** choroby powstałych w określonym czasie w populacji narażonej, a **chorobowość (Prevalence)** to łączna liczba **WSZYSTKICH (nowych i starych) przypadków** w danym momencie lub okresie.

Czułość i swoistość testu diagnostycznego zmieniają się wraz ze wzrostem chorobowości w populacji, a zapadalność obejmuje stare przypadki choroby

Swoistość oblicza się ze wzoru TP / (TP + FP), a czułość ze wzoru TN / (TN + FN)

W badaniu klinicznym z grupą kontrolną (Case-Control Study) bezpośrednio oblicza się ryzyko względne (RR), a nie iloraz szans (OR)

Jak szacuje się powierzchnię oparzenia ciała u dorosłego za pomocą „reguły dziewiątek” Wallace’a oraz jak oblicza się zapotrzebowanie płynowe w pierwszej dobie oparzenia według reguły Parkland?

**Reguła dziewiątek Wallace’a u dorosłego**: głowa i szyja = **9%**, każda kończyna górna = **9%** (2 × 9%), przednia powierzchnia tułowia = **18%** (klatka 9% + brzuch 9%), tylna powierzchnia tułowia = **18%**, każda kończyna dolna = **18%** (2 × 18%), krocze = **1%** (powierzchnia dłoni pacjenta wraz z palcami to ok. **1% TBSA**). **Wzór Parkland** na objętość krystaloidów (mleczan Ringera) w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu oparzenia: **`V = 4 ml × masa ciała [kg] × % oparzonej powierzchni ciała (II i III stopnia)`**, przy czym **połowę tej objętości (50%) podaje się w ciągu pierwszych 8 godzin** od chwili oparzenia, a drugą połowę w ciągu kolejnych **16 godzin**!

Według reguły Parkland całą obliczoną objętość płynów podaje się równomiernie przez 24 godziny, a kończyna górna stanowi 18% TBSA

Do obliczeń w regule Parkland wlicza się również powierzchowne oparzenia I stopnia (sam rumień naskórkowy po słońcu)

U niemowlęcia głowa stanowi 9% powierzchni ciała, tak samo jak u osoby dorosłej

Jakie jest okno czasowe dla dożylnego leczenia trombolitycznego (`rt-PA` — alteplaza / tenekteplaza) oraz mechanicznej trombektomii w świeżym udarze niedokrwiennym mózgu i jakie badanie obrazowe należy wykonać w pierwszej kolejności?

Pierwszym, bezwzględnie koniecznym badaniem jest **TK głowy bez kontrastu** (w celu wykluczenia krwawienia śródczaszkowego!). Okno czasowe dla **dożylnej trombolizy (rt-PA: alteplaza 0,9 mg/kg m.c., maks. 90 mg — 10% w bolusie, 90% we wlewie 60-minutowym)** wynosi do **4,5 godziny** od wystąpienia objawów (lub do 9 h przy potwierdzeniu obszaru odwracalnego niedokrwienia *penumbra* w perfuzji TK/MR). **Mechaniczna trombektomia** w niedrożności dużej tętnicy (LVO) przedniego kręgu unaczynienia jest wskazana do **6 godzin** od zachorowania (a u wyselekcjonowanych chorych na podstawie obrazowania perfuzyjnego — nawet do **24 godzin**!).

Przed wykonaniem TK głowy w podejrzeniu udaru mózgu należy natychmiast podać heparynę drobnocząsteczkową i obniżyć ciśnienie tętnicze do 110/70 mmHg

U pacjenta kwalifikowanego do trombolizy dożylnej ciśnienie tętnicze przed podaniem rt-PA może wynosić 220/130 mmHg bez konieczności obniżania

Kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg podaje się jednocześnie z wlewem alteplazy w pierwszej minucie leczenia

Jakie są najczęstsze swoiste odtrutki (antidota) w ostrych zatruciach sprawdzane na egzaminie CEM LEK: paracetamol, opioidy, benzodiazepiny, metanol/glikol etylenowy, związki fosforoorganiczne, beta-blokery oraz tlenek węgla (`CO`)?

**Paracetamol**: **N-acetylocysteina (NAC)** (najskuteczniejsza w ciągu pierwszych 8 godzin; uszkadzającym wątroba metabolitem jest **NAPQI**). **Opioidy** (morfina, fentanyl, heroina — triada: szpilkowate źrenice *miosis*, depresja oddechowa, śpiączka): **nalokson**. **Benzodiazepiny**: **flumazenil**. **Metanol oraz glikol etylenowy**: **fomepizol** (lub **alkohol etylowy** — kompetycyjny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej) + hemodializa + wodorowęglany (+ kwas folinowy w metanolu / tiamina i pirydoksyna w glikolu). **Związki fosforoorganiczne (inhibitory acetylocholinoesterazy — zespół cholinergiczny)**: **atropina + oksymy (obidoksym / pralidoksym)**. **Beta-blokery**: **glukagon** (oraz insulina z glukozą w wysokich dawkach). **Heparyna niefrakcjonowana**: **siarczan protaminy**. **Tlenek węgla (CO)**: **100% tlen normobaryczny / tlenoterapia hiperbaryczna (HBO)**.

Odtrutką w zatruciu paracetamolem jest nalokson, w zatruciu opioidami flumazenil, a w zatruciu heparyną witamina K

W zatruciu tlenkiem węgla (CO) pulsoksymetr standardowy (dwufalowy) zawsze wskazuje niski odczyt SpO2 poniżej 70%

W zatruciu żelazem swoistą odtrutką chelatującą jest glukonian wapnia

CEM Lekarski Egzamin Końcowy (LEK) — Interna, pediatria, chirurgia, medycyna ratunkowa, prawo medyczne i bioetyka

32 pytania kliniczne i prawne według oficjalnego rozkładu CEM LEK (200 pytań, próg 56%): choroby wewnętrzne (STEMI, HFrEF, migotanie przedsionków CHA2DS2-VA, POChP/astma GINA, DKA, wskazania do dializy, ChLC vs WZJG, przełom tarczycowy), pediatria (skala Apgar, kalendarz szczepień PSO, choroby wysypkowe, krup vs zapalenie nagłośni, skala Centora, witamina D i K), chirurgia i położnictwo (objawy otrzewnowe, oparzenia Parkland, OZT, łożysko przodujące vs przedwczesne oddzielenie, preeklampsja/HELLP), medycyna ratunkowa (ALS, anafilaksja, udar mózgu, sepsa, odtrutki), psychiatria (art. 23 i 29 UoOZP, ZZN vs zespół serotoninowy), bioetyka, prawo medyczne (zgoda kumulatywna 16–18 lat, tajemnica lekarska), orzecznictwo (e-ZLA 182/270 dni) oraz zdrowie publiczne (czułość, swoistość, PPV/NPV).

Level: advanced
Languages: pl → pl
Cards: 32
Markdown: CEM Lekarski Egzamin Końcowy (LEK) — Interna, pediatria, chirurgia, medycyna ratunkowa, prawo medyczne i bioetyka (.md)

Flashcards (32)